《儿童肺结核诊断专家共识》（2022年）分享

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结核病是严重危害全球儿童健康的重要传染病。2021年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）全球结核病报告，估算2020年全球新发结核病例约990万，其中约有109万新发儿童结核病患者，约20万儿童死于结核病。每年约有2.5万～3.5万儿童罹患耐多药结核病（MDR-TB），只有3%～4%的患儿被诊断并接受治疗，有21%的MDR-TB患儿可能因此死亡。儿童由于其自身生长发育和发病特点，肺结核诊断存在一定的特殊性。

WHO估算，2020年儿童结核病约占全球结核病例的11%，但我国上报的儿童结核病例数仅为国内结核病例的1%。我国儿童结核病存在诊断和报告不足问题，且缺乏儿童肺结核诊断的最新指南和共识。中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会、中国研究型医院学会结核病学专业委员会、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和儿童呼吸道感染性疾病研究北京市重点实验室，在参考国外儿童结核病诊断指南的基础上，结合国内外儿童肺结核的诊断进展和临床经验，组织国内专家编写了本共识。

分枝杆菌包括结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌及麻风分枝杆菌。MTBC包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌等，其中MTB和牛分枝杆菌为引起人类结核病的主要病原菌。MTB为抗酸杆菌，需氧，分裂繁殖缓慢，在固定培养基上需4～6周才出现菌落，液体培养约需2周。

2.1　传染源、传播途径　痰中带菌的肺结核患者是主要的传染源。抗酸杆菌痰涂片阳性或胸部影像学有空洞与传染源的传染性密切相关。经呼吸道和空气飞沫传播是最主要的传播途径，而通过消化道和其他接触途径传播则较为少见，先天性结核病主要通过母婴的垂直传播。通风不良且狭小的空间和MTB菌株的传播力也是影响MTB传播的因素。

2.2　高风险人群　具有与活动性肺结核密切接触史、年龄<5岁、免疫功能低下或免疫受损、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及营养不良的儿童是儿童结核病发病的高风险人群。家庭接触者和暴露于涂片阳性患者的发病率均较高。具有家庭成员结核病接触史的儿童，患结核病的风险是无明确结核病接触史儿童的8～9倍。年龄越小，其感染MTB后发病风险越高，且初次感染后的1～2年内进展为活动性结核病的风险也较高，尤其是前6个月内进展比例最高。<1岁儿童感染MTB后，发生肺结核的风险约为30%～40%，1～2岁儿童为10%～20%，2～5岁儿童约为5%，5～10岁儿童为2%，10岁以上儿童为10%～20%。

3.1　按照MTB感染进程分类　按照感染进程分为：（1）结核潜伏感染；（2）亚临床结核病；（3）活动性结核病；（4）非活动性结核病。

3.2　按照患病部位分类　按照患病部位，儿童结核病分为：（1）肺结核：指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。包括以下5种类型：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎，见表1；（2）肺外结核病：指结核病变发生在肺以外的器官和部位。常见的肺外结核依次为淋巴结（除外胸内淋巴结）结核、结核性脑膜炎、腹腔结核、骨关节结核、泌尿系统结核、结核性心包炎等。本专家共识重点介绍活动性肺结核。

3.3　按照耐药状况分类　按耐药状况，活动性结核病可分为：（1）敏感结核病；（2）耐药结核病。

3.4　根据耐药形成的原因分类　根据耐药形成的原因，耐药结核病可分为：（1）原发性耐药：没有接受过抗结核药物治疗而发生MTB耐药；（2）获得性耐药：接受过抗结核药物治疗时间>1个月而发生的MTB耐药。

3.5　根据耐药的种类（与WHO推荐耐药结核病治疗方案的分类一致）分类　根据耐药的种类，耐药结核病可分为：（1）异烟肼耐药结核病（Isoniazid-resistant tuberculosis，Hr-TB）：由异烟肼耐药，但利福平（RIF）敏感的MTB所引起的结核病；（2）利福平耐药结核病（Rifampicin-resistance tuberculosis，RR-TB）：由RIF耐药的MTB所引起的结核病，可对异烟肼敏感或耐药（即MDR-TB），或对其他一线或二线抗结核药物耐药；（3）MDR-TB：由至少对异烟肼和RIF同时耐药的MTB所引起的结核病；（4）广泛耐药结核病（extensively drug-resistance tuberculosis，XDR-TB）：符合MDR/RR-TB定义，同时对任意氟喹诺酮类药品（包括左氧氟沙星、莫西沙星）及至少对1种其他的A组药品（贝达喹啉、利奈唑胺）耐药的MTB所引起的结核病。

（1）结核病接触史：在儿童结核病诊断中尤为重要。5岁以下儿童结核病主要来源于家庭密切接触。如存在结核病密切接触史：① 5岁以下儿童，无论是否具有临床症状，均应评估是否存在结核病；② 5岁以上儿童，存在临床症状者，均应评估是否存在结核病；③ 存在免疫功能受损或免疫功能抑制的儿童，如糖皮质激素/生物制剂/免疫抑制剂使用者、原发或继发免疫缺陷病患儿、HIV感染者等，无论是否具有临床症状，均应评估是否存在结核病。（2）若否认结核病接触史，应询问患者是否来自结核病高发地区。（3）卡介苗（BCG）接种史：BCG接种是预防结核病的有效措施，未接种BCG是患病高风险因素。（4）现病史和既往史：包括结核病可疑的临床症状和体征、既往结核病病史及抗结核治疗史。

密切接触的界定应综合考虑所接触病例的病情及传染性、接触的强度与频率等因素。（1）活动性肺结核确诊病例（参见WS 288—2017）或肺部有空洞的临床诊断病例（参见WS 288—2017）或有咳嗽/咳痰症状的临床诊断病例的密切接触者的判定标准为：在其诊断前3个月至开始治疗后14 d内，与其共同生活的家人或同班级、同宿舍的同学，或在其他密闭空间与其直接接触连续8 h及以上，或与其接触时间累计达到或超过40 h的人员。（2）无空洞且无咳嗽/咳痰症状的临床诊断病例的密切接触者的判定标准为：在其诊断前1 个月至开始治疗后14 d内，与其共同生活的家人或同班级、同宿舍的同学。

儿童肺结核临床症状因年龄、潜在基础疾病、疾病病程不同而有所不同，临床病程多为亚急性和慢性。常见临床症状包括：（1）全身结核中毒症状，包括原因不明的发热超过2周，多为间歇性或午后低热，高热不多见，伴夜间盗汗、食欲差、乏力、体质量不增或下降、生长缓慢或生长停滞等。（2）持续咳嗽超过2～3周，多为干咳，肺部体征不明显，与肺内病变亦不成比例。（3）肿大的纵隔或肺门淋巴结累及气管、支气管，出现喘息、呛咳、气促等症状。（4）伴有结核性胸膜炎时有胸痛症状，呈针刺样，咳嗽和深吸气时加重，主要见于年长儿童。出现以上症状的患儿经常规抗菌药物治疗无效时，应高度怀疑肺结核。

6.1　免疫学诊断方法　包括皮肤试验和γ-干扰素（interferon-gamma，IFN-γ）释放试验（interferon-gamma release assays，IGRAs）。皮肤试验包括传统的结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）和重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验。

6.2　细菌学

包括涂片显微镜检查和分枝杆菌培养。

6.3　分子生物学实验

包括核酸扩增实验和高通量测序技术。

6.4　结核性胸膜炎胸腔积液特点　

影像学检查在儿童肺结核诊断中具有重要价值。肺结核的影像学检查手段主要包括胸部X线检查、胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT），必要时联合胸部增强CT、胸部超声进行诊断。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查对于明确诊断肺结核的应用较有限，但与其他疾病，尤其是与肿瘤进行鉴别时意义较大。

8.1　支气管镜检查　支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段。首先，当临床症状或胸部影像学检查提示气道受累时，或当结核病表现不典型、治疗不顺利时，可行支气管镜检查以探查是否合并气管支气管结核。其次，经支气管镜行刷检涂片、留取支气管肺泡灌洗液、黏膜及病灶组织活检或经支气管镜透壁针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA），获取病原学、病理学标本协助诊断。根据支气管镜下观察到的大体改变及组织病理学特征，气管支气管结核可分6种类型：（1）炎症浸润型；（2）溃疡坏死型；（3）肉芽增殖型；（4）瘢痕狭窄型；（5）管壁软化型；（6）淋巴结瘘型。其中淋巴结瘘型是儿童气管支气管结核最常见的类型。

8.2　胸腔镜检查　胸腔积液或胸膜组织检出MTB，或胸膜组织病理符合典型的干酪样肉芽肿是诊断结核性胸膜炎的依据。胸腔镜具有直视下观察胸膜病变并进行活检的优势，但其为有创性操作且费用昂贵，诊断价值尚缺乏大样本、多中心资料的临床观察和评价，尚不能作为诊断结核性胸膜炎的常规手段。

典型的病变由融合的上皮样细胞结节组成，中心为干酪样坏死，周边可见朗格汉斯巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织。主要病理变化包括渗出性病变、增生性病变和坏死性病变，这3种病理变化常混杂存在，并相互转化。组织病理学检查对于儿童结核病有确诊价值，但若病理改变中未找到MTB，需要结合临床和影像学特点以除外真菌感染等疾病引起的肉芽肿改变。

病理组织的获取：肺组织、胸内淋巴结可通过内镜检查、外科手术、尸检时获得。

病理结果阳性判定：（1）组织形态学符合结核病病理基本变化；（2）病理分子生物学鉴定为MTB。

内镜或外科手术下，胸内淋巴结穿刺活检、肺活检、胸膜组织活检等均为有创检查，一般仅建议在病原学检测阴性、临床考虑肺结核、需与恶性疾病相鉴别时采用。

儿童肺结核需要根据患儿的病史、临床症状与体征、辅助检查结果等进行综合诊断。对已诊断肺结核的患儿，也应注意评估全身各系统结核感染的情况。

10.1　临床疑似病例　5岁以上儿童，影像学提示有活动性肺结核相关改变；5岁以下儿童，具备（1）的同时再具备（2）中的任1条：（1）具有肺结核可疑相关症状、体征；（2）与肺结核患者（尤其是涂阳肺结核）有密切接触史，或TST阳性，或EC阳性，或IGRAs阳性。

10.2　临床诊断病例　同时具备以下3条，应考虑为临床诊断病例：（1）具有肺结核相关症状、体征；（2）影像学符合活动性肺结核病变；（3）TST和/或EC和/或IGRAs阳性。

10.3　确诊病例　痰、诱导痰、支气管肺泡灌洗液、胃液、胸腔积液、组织标本等抗酸染色阳性（应符合6.2.1.3），或MTB培养阳性，或分子生物学检测MTB核酸阳性，或病理学结果阳性。

11.1　确诊病例　在确诊结核病基础上，体外DST或MTB核酸检测明确Hr-TB，RR-TB，MDR-TB或XDR-TB等患儿。

11.2　临床高度疑似病例　在确诊结核病基础上，符合以下任何1项即应考虑：（1）与确诊耐药结核病患者密切接触者；（2）与因结核病死亡、治疗失败或治疗依从性差的结核病患者密切接触；（3）一线抗结核药物规范治疗2～3个月后，且治疗依从性良好，而临床症状无改善（包括症状持续存在、体质量不增、涂片或培养持续呈阳性）；（4）在过去12个月内接受一线抗结核药物治疗复发者，或对抗结核治疗依从性差或治疗失败者。

儿童肺结核的鉴别诊断见表3。

13.1　需要进行肺结核评估的目标人群　（1）有可疑结核病密切接触史。（2）未询问出结核病密切接触史，但来自结核病高发地区的儿童。（3）临床具有疑似肺结核相关症状、体征（咳嗽咳痰、喘息>2周等），尤其是规范抗感染及平喘治疗效果欠佳。（4）肺结核待排查的特殊人群：①免疫功能抑制的儿童，主要包括：HIV感染、免疫缺陷病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重营养不良、长期使用糖皮质激素及生物制剂、接受或准备进行器官或骨髓移植、接受血液透析等患儿；②其他人群：孕前或孕期确诊为结核病的母亲所分娩的新生儿。

13.2　儿童肺结核的诊断流程图　肺结核诊断需按照流程进行逐步诊断，重视基础的实验室及影像学检查，慎用有创检查，见图1。